Reisvaccinatie

Gaat u naar een verre bestemming? Dan geldt vaak het advies om te vaccineren of medicatie mee te nemen op de reis.

Voor een reisadvies op maat, het toedienen van vaccinaties, het vaccinatiepaspoort en een recept voor malariatabletten kunnen wij u van dienst zijn. Diane Heijmans voert met u het gesprek over het reisadvies en zij zal ondersteund worden door Susan Janssen. Vul allereerst onderstaand formulier in.

De kosten voor een reizigersadvies zijn €35.00. Het kan zijn dat u dit geheel of gedeeltelijk terugkrijgt van uw verzekering. Ga dit zelf na. 

Mocht u plannen hebben om af te reizen naar een land waar het gele koorts vaccin verplicht is, dan verwijzen we u naar een gespecialiseerde instantie zoals GGD Reisadvies of Travel doctor.

Informatie op GGD.nl   Travel Doctor

Reisvaccinatie advies aanvragen

Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.

Persoonlijke gegevens


Reisgegevens


Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?
   
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
   
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
   
Heeft u eerder malariapillen gehad?
   

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
   
Bent u onder controle van een specialist?
   

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
   
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
   
Epilepsie?
   
Hartziekten?
   
Hepatitis?
   
HIV/AIDS?
   
Longziekten?
   
Maag / darmklachten of - operaties?
   
Nierziekten?
   
Psoriasis?
   
Is uw milt verwijderd?
   

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
   
Gebruikt u de pil?
   
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
   
Geeft u borstvoeding?
   
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
   
Bent u allergisch voor andere stoffen?